Causas de insuficiencia respiratoria aguda (4)

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE EN EL RN

En el momento de nacimiento se inicia una serie compleja de fenómenos que tienen como objetivo sustituir la placenta por el pulmón como órgano de intercambio de gases. La circulación pulmonar del RN se adapta a la nueva situación, con una progresiva disminución en las resistencias vasculares pulmonares y un incremento en el flujo sanguíneo al pulmón, para conseguir, a través de una adecuada perfusión alveolar, la función de intercambio gaseoso. Cualquier hecho que perturbe esta transición ordenada produce hipertensión pulmonar persistente neonatal (HPPN). 

La distensión pulmonar y el incremento en la PO2, parecen ser los responsables iniciales de la caída de la resistencia vascular pulmonar tras el nacimiento, bien directamente o a través de mediadores endógenos. Los cambios en los mediadores vasoactivos endógenos con aumento de los vasodilatadores (oxido nítrico y prostaciclina) y disminución de los vasoconstrictores (leucotrienos y endotelinas), parecen estar implicados además, en la posterior disminución de la resistencia vascular periférica durante los primeros días después del nacimiento. El fracaso de esta transición da lugar a HPPN, en la que si bien las causas pueden ser de distinto origen, es posible que los mecanismos desencadenantes sean comunes.

Este síndrome fue descrito por primera vez por Siassi en un grupo de RN sin patología pulmonar. En la actualidad, la mayor parte de los RN con HPP tienen patología pulmonar previa severa (SAM, hipoplasia pulmonar, sepsis precoz o tardía, EMH, hernia diafragmática). Además, la HPPN puede acompañar a cardiopatías congénitas tales como la transposición de los grandes vasos o el drenaje venoso pulmonar anómalo.

La HPPN debe ser considerada no como una entidad única, sino como un grupo de enfermedades que tienen causas diversas, pero características comunes de presentación inicial. De este modo se pueden diferenciar, en base a la anatomía del lecho vascular pulmonar, las situaciones en las que existe una disminución en el número de vasos o un exceso en la musculatura lisa vascular, de las situaciones en las que, siendo inicialmente normales los vasos pulmonares, se produce una adaptación deficiente al patrón circulatorio extrauterino. A este grupo pertenecen en la actualidad la mayor parte de los RN diagnosticados de HPPN.

El síndrome de HPPN se caracteriza por una marcada hipertensión pulmonar y una vasorreactividad pulmonar alterada, que conduce a la aparición de cortocircuitos derecha-izquierda extrapulmonares (ductus y foramen oval) e intrapulmonares, que causan hipoxemia crítica, con mala respuesta a los aumentos en la FiO2 inspirada. La patología previa de estos RN y la hipoxemia, conducen con frecuencia a fallo miocárdico, con disminución del gasto cardiaco, que agrava la hipotensión sistémica lo que aumenta el paso de sangre de derecha a izquierda, cerrando círculos viciosos, que explican la extrema gravedad de estos RN.

Una característica especial de estos RN es que con frecuencia presentan fluctuaciones importantes en la presión parcial de oxigeno, que ocurren de manera espontanea o bien con la estimulación y/o actividad física. En estos momentos, se agravan los cortocircuitos derecha-izquierda, lo que puede documentarse mediante la monitorización de la SatO2, que mostrará un gradiente importante entre la extremidad superior derecha y los miembros inferiores cuando el cortocircuito principal es a través del ductus.

La ecocardiografía cardíaca muestra una presión elevada en la arteria pulmonar, en presencia de regurgitación tricúspidea, con un flujo importante de derecha a izquierda a través del foramen oval y del ductus, lo que confirma el diagnostico de hipertensión pulmonar persistente.

El manejo de estos RN es uno de los más complejos de todos los pacientes que requieren cuidado intensivo neonatal. La prevención o corrección inmediata de los factores que predisponen a la HPP como asfixia perinatal, sepsis o neumonía, policitemia, hipotermia y acidosis, debe ser el primer paso en el tratamiento de estos pacientes.

La hipoxemia y la acidosis, potentes vasoconstrictores pulmonares, deben corregirse de forma rápida y eficaz: la PaO2 debe mantenerse por encima de 100 mmHg para prevenir episodios de hipoxemia durante las fluctuaciones espontaneas de oxigenación que se producen en estos niños; es importante también mantener cierto grado de alcalosis metabólica y/o respiratoria, ya que el pH elevado reduce la resistencia vascular pulmonar, con lo que disminuirá el cortocircuito derecha-izquierda mejorando la oxigenación.

Cuando la actividad espontanea interfiere con la ventilación mecánica, empeorando la oxigenación y aumentando el consumo de O2, están indicados sedantes y relajantes musculares.

La hiperventilación prolongada con hipocapnia se ha asociado con alteraciones en el desarrollo neurológico, lo que puede ser debido a la disminución en el flujo sanguíneo cerebral. Por ello, en estos pacientes es importante el soporte hemodinámico, para mantener una presión sistémica y una perfusión cerebral adecuadas. Las drogas de elección para mantener el gasto cardíaco en estos RN son dopamina, dobutamina e isoproterenol. Las infusiones de calcio, pueden también mejorar la función miocárdica, sobre todo en casos de alcalosis secundaria a hiperventilación.
Muchos vasodilatadores se han usado para el tratamiento de la HPPN, sin que hasta el momento ninguno haya demostrado alterar el curso final de estos RN. La mayor limitación de estas drogas vasodilatadoras (como bloqueadores alfa adrenérgicos, bloqueadores del calcio y prostaciclina), es el hecho que su efecto vasodilatador, no se limita a la circulación pulmonar, sino que producen también vasodilatación periférica y por ende hipotensión arterial, manteniendo niveles de shunt parecidos a los previos.

Por tanto, el vasodilatador ideal para el tratamiento de la HPP debe disminuir la resistencia vascular pulmonar, sin tener efectos sobre la circulación sistémica. En los últimos años el oxido nítrico inhalado ha demostrado ser un vasodilatador pulmonar especifico y se está utilizando con éxito en el tratamiento de la HPP neonatal desde que Palmer reconoció al NO como factor relajante existente en el endotelio vascular pulmonar, abriendo la posibilidad de su utilización como agente vasodilatador.

El NO es un mediador de la vasodilatación tanto del territorio sistémico como pulmonar, pero la vida media es muy corta, debido a su rápida unión con la hemoglobina, por lo que su acción se limita al lugar de su administración. El oxido nítrico inhalado difunde de los alvéolos ventilados al endotelio vascular pulmonar, donde ejerce sus efectos, inactivándose posteriormente al ponerse en contacto con la sangre. Con esto se consigue una disminución de las resistencias pulmonares vasculares y una mayor perfusión de las zonas ventiladas, mejorando además la relación ventilación perfusión. Estos efectos justifican su utilización en los RN con HPP, con o sin patología pulmonar asociada. También se ha utilizado con éxito en el postoperatorio de cardiopatías congénitas con hipertensión pulmonar, que no responden a la terapéutica convencional.

El NO se comercializa a una concentración de 400-800 ppm y aunque se administra durante la ventilación mecánica con distintos ventiladores, en neonatos casi siempre se utilizan los de flujo continuo. Para su dosificación se debe utilizar un caudalímetro de precisión, conectando su salida al asa inspiratoria del circuito del respirador, añadiéndose a la mezcla aire-oxígeno del respirador.

El NO se convierte en NO2 (altamente citotóxico), en contacto con el oxigeno. Para reducir el tiempo de contacto del oxígeno y el NOi, debe minimizarse la distancia entre la entrada de NO al circuito y la pieza en Y del respirador y utilizarse flujos mínimos de 10 ml/min. Además, deben monitorizarse en forma precisa las concentraciones tanto del NO administrado como del NO2 generado, bien con monitores de quimioluminiscencia (más exactos) o bien por monitores electroquímicos (de uso sencillo y más económico). La toxicidad del NOi también depende de la formación de metahemoglobina y del alargamiento del tiempo de hemorragia por disminución de la agregación plaquetaria. No se deben permitir concentraciones de NO2 superiores a 3-5 ppm, ni unos niveles de metahemoglobina que excedan del 5% de la concentración de hemoglobina total.

Hasta el momento los estudios controlados son escasos, pero un porcentaje variable de pacientes con HPPN mejora la oxigenación. Puesto que aún no hay evidencia de que la supervivencia de estos RN, mejore con esta terapéutica y dados los posibles efectos colaterales importantes, el NOi debe administrarse en la mínima concentración que resulte beneficiosa y la durante el menor tiempo posible.

Los RN con HPPN que no responden a las anteriores medidas de tratamiento son candidatos para la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Aunque la supervivencia con esta modalidad terapéutica ha aumentado con la experiencia, el relativamente elevado índice de secuelas en los supervivientes hace que esta terapéutica se reserve como ultimo recurso.

Los resultados que se obtienen en niños con HPPN dependen, en gran parte, de la patología de base y de la efectividad en el manejo inicial. Varios estudios randomizados y multicéntricos intentan evaluar de modo definitivo el impacto real a largo plazo de las nuevas estrategias, como la ventilación de alta frecuencia y la administración de oxido nítrico.