Causas de insuficiencia respiratoria aguda (2)

Siguiendo con las causas de SDR del recién nacido tenemos :

2. AIRE EXTRAALVEOLAR

Las características anatómicas del parénquima pulmonar del RN lo hacen muy vulnerable a la aparición de aire extraalveolar. Así, la ruptura alveolar es mas fácil al no existir poros de Khon ni canales de Lambert; además, el paso de aire a través del espacio intersticial se ve favorecido por la disminución de las fibras elásticas, permitiendo que el aire diseque las espacios perivasculares, llegando al espacio pleural, mediastínico, pericárdico, peritoneal y al tejido celular subcutáneo. Según el espacio donde se localice este aire, tendremos los diferentes cuadros clínicos.

Se produce aire extraalveolar en dos situaciones:

- En RN sanos, durante las primeras incursiones respiratorias por las altas presiones negativas que requiere la primera expansión pulmonar, o bien durante las maniobras de reanimación con presión positiva intermitente. La forma espontánea aparece en el 1-2% de todos los RN. Normalmente el aire está en mediastino o hay un neumotórax unilateral no a tensión; tiene poca o nula repercusión clínica y se reabsorbe en el plazo de 24-48 horas. Cuando se diagnostica requiere vigilancia, pero su evolución es buena.

- En RN con patología pulmonar previa, especialmente en los pacientes con síndrome de aspiración de meconio (SAM), pretérminos con EMH y RN con hipoplasia pulmonar, que precisan ventilación mecánica.

Las manifestaciones clínicas dependerán de la intensidad y localización del aire extraalveolar, así como de la patología de base del RN. Cuando la repercusión clínica es importante, está indicada la ventilación de alta frecuencia.

2. 1. Enfisema intersticial 

Es un hallazgo radiológico, que aparece en las primeras horas o días en RN muy inmaduros que con EMH que precisa ventilación mecánica. Se manifiesta radiológicamente por la aparición de pequeñas burbujas (como un panal de abeja), uni o bilaterales, secundarias al acúmulo de aire en el espacio intersticial. Condiciona mayor dificultad para el intercambio gaseoso e hipertensión pulmonar por compresión de los capilares pulmonares, lo que aumenta la hipoxemia e hipercapnia de la enfermedad de base.
El riesgo de barotrauma puede minimizarse en estos RN de alto riesgo usando picos de presión muy bajos (12-15-18-cm de H2O), tiempos inspiratorios cortos (<0.45 seg) y frecuencias elevadas.

2. 2. Neumomediastino 

Se produce cuando el aire extraalveolar ocupa el mediastino, produciendo unos tonos cardiacos apagados y una disminución del murmullo vesicular. Radiológicamente se caracteriza por un halo hiperlúcido, que bordea la silueta cardiaca y eleva el timo, dando lugar a la típica imagen en vela de barco. No requiere tratamiento especifico, aunque si vigilancia y medidas de cuidados generales. Normalmente se reabsorbe en 2-3 días.

2. 3. Neumotórax 

Se produce cuando el aire extraalveolar llega al espacio pleural. La situación más grave es el neumotórax a tensión, que debe sospecharse en un RN sometido a ventilación mecánica que presenta un deterioro brusco, con hipoventilación de un hemitórax y desplazamiento del latido cardiaco hacia el otro, junto a hipoxemia e hipercapnia.

Dado que la complicación más frecuente del neumotórax a tensión en el pretérmino es la hemorragia en la matriz germinal y/o en el sistema ventricular (tanto por la hipoxemia e hipercapnia como por las dificultades en el retorno venoso), si el deterioro clínico es grave y no se puede disponer de examen radiológico inmediato, debe realizarse una punción del hemitórax afecto, útil desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico.

El tratamiento definitivo del neumotórax a tensión es la colocación de un catéter de derivación pleural, del calibre adecuado para la edad gestacional del paciente, a nivel del 2º espacio intercostal, por debajo de la línea medio clavicular. Por lo general es efectiva la colocación de un sello de agua, pero en casos con fístula broncopleural a veces es necesario añadir una aspiración suave.

2. 4. Neumopericardio

Es el acúmulo de aire en el espacio pericárdico. Menos frecuente que el neumotórax, el cuadro clínico es potencialmente muy grave, con riesgo de taponamiento cardiaco. Debe sospecharse al dejar de auscultarse el latido cardiaco pese a existir señal eléctrica en el monitor.

Generalmente se presenta en pretérminos con enfisema intersticial y/o neumotórax. Radiológicamente se observa un halo hiperlúcido que bordea una silueta cardiaca pequeña y que, a diferencia del neumomediastino, la separa del diafragma. El tratamiento es la punción evacuadora urgente.