ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA
DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
Todo neonato
con dificultad respiratoria debe ser observado en incubadora o cuna térmica,
que permita una vigilancia continua y un acceso rápido y fácil. La
monitorización continua de la Tª con un sistema de servocontrol, permitirá
mantener al RN en un ambiente térmico neutro, disminuyendo de esta manera el
consumo de oxigeno.
La
monitorización de la PO2 transcutánea o, más frecuentemente, de la SatO2 por
pulsoximetría y el control de la FiO2, resultan imprescindibles evitar los
riesgos tanto de la hipoxia como de la hiperoxia (especialmente en
pretérminos); además, en distres severos, sometidos a ventilación mecánica,
también útil la monitorización de la PCO2 transcutánea.
Durante los
primeros días de vida es importante la canalización de arteria umbilical
(localizando el catéter a nivel de aorta torácica, entre T8-T9). Esto permite
la toma de muestras, la monitorización de la tensión arterial y la perfusión de
fluidos.
El control de
glucemia, calcemia, balance hidroelectrolítico y equilibrio ácido base es
también fundamental, para evitar complicaciones que pueden repercutir
negativamente sobre la función pulmonar y sobre la evolución del paciente.
2.Terapéutica general de los problemas
respiratorios del RN
Independientemente
de las medidas aplicables a cualquier enfermo critico, de especial importancia
en el RN y sobre todo en el pretérmino, por la escasa reserva funcional de sus
sistemas orgánicos ante situaciones de estrés, existen una serie de medidas
especificas del distrés respiratorio neonatal, basadas en criterios clínicos,
radiológicos y gasométricos. El objetivo de estas medidas terapéuticas es
mantener el pH superior a 7.30, la PaO2 entre 50-70 mmHg y la PaCO2 entre 40-60
mmHg. Incluyen:
2.1.Oxigenoterapia
Su objetivo es
la corrección de la hipoxemia. Se debe usar siempre humidificado y caliente y,
siempre que se precisen concentraciones superiores al 40%, en carpas o cúpulas
que rodeen la cabeza del neonato, con objeto de evitar descensos bruscos de la
FiO2 durante la exploración o manipulación del paciente. La FiO2 administrada
debe estar monitorizada en todo momento mediante oxímetros.
2.2.Presión de distensión continua (PDC o
Cpap)
Cuando la
administración de oxigeno no es suficiente para mantener la PaO2 entre 50-70
mmHg, el uso de PDC puede ser útil, al aumentar la capacidad residual funcional
y mejorar la relación ventilación/perfusión, alterada en muchas patologías que
cursan con distres respiratorio. Con ella continua mejoramos la hipoxemia y el
esfuerzo respiratorio del RN, además de sus efectos antiedema pulmonar.
La PDC puede
aplicarse por vía nasal o traqueal. La vía nasal evita los problemas derivados
de la intubación traqueal, pero es menos efectiva, ya que al alvéolo llega
aproximadamente un 20% menos de la presión aplicada. Cuando la PDC se aplica
por vía nasal (NEEP) se suelen emplear presiones entre 4-10 cm de H2O. Cuando
la PDC la aplicamos por vía traqueal (CPAP), se emplean presiones entre 3-6 cm
de H2O. La PEEP sería la PDC administrada durante la ventilación asistida.
La PDC en el
periodo neonatal es útil para el tratamiento precoz de los RN con enfermedad de
membrana hialina, cuando con FiO2 del 40% hay hipoxemia. Además, tiene la
ventaja de evitar el agotamiento del RN y el consumo de surfactante,
disminuyendo la necesidad de ventilación mecánica, sobre todo cuando el RN con
EMH tiene un peso superior a 1500 gr. Otra indicación de la PDC en el periodo
neonatal, es el tratamiento de los RN con pausas de apnea, que no responden a
las xantinas.
2.3.Ventilación Mecánica (VM)
Las
indicaciones gasométricas de la VM en el periodo neonatal son la presencia de
hipoxemia y/o hipercapnia y acidosis, pese del uso de oxigeno en carpa y/o PDC.
Desde un punto de vista clínico son indicaciones de ventilación mecánica la
presencia de distres severo y/o pausa de apnea.
El
procedimiento mas utilizado para ventilar a RN es la aplicación de presión
positiva intermitente con respiradores de flujo continuo, limitados por presión
y ciclados por tiempo. Los parámetros iniciales del respirador dependerán de la
patología del RN. Como regla general, es conveniente usar el menor pico de
presión que sea capaz de producir excursiones respiratorias eficaces, tiempos
inspiratorios no superiores a 0.5 seg y una relación inspiración/espiración
1/1,3, con frecuencias superiores a 50 ciclos por segundo. Con todo ello se
reduce el riesgo de barotrauma, neumotórax y displasia broncopulmonar. El
descenso de los parámetros del respirador debe iniciarse lo antes posible.
Cuando el RN no
se adapta bien al respirador, se pueden emplear como sedantes el Fentanilo o
Lorazepam. El uso de relajantes musculares como
el Vecuronio debe reservarse para pacientes críticos seleccionados, en
los que con la sedación no es suficiente.
Existen algunas alternativas a la ventilación mecánica convencional del neonato, que incluyen:
Existen algunas alternativas a la ventilación mecánica convencional del neonato, que incluyen:
2.3.1. Ventilación mecánica sincronizada
El soporte
ventilatorio neonatal se hace habitualmente con ventilación mandatoria
intermitente. No obstante, al tratarse de respiradores de flujo continuo,
permiten respirar espontáneamente entre los ciclos de la ventilación
mandatoria.
Sin embargo, en
ocasiones las respiraciones espontaneas del RN coinciden con fases ins/espiratorias
de la ventilación mandatoria, generando desadaptación, cuyas consecuencias
incluyen inestabilidad hemodinámica, compromiso del flujo sanguíneo cerebral,
aire ectópico, etc. Quizás los efectos
negativos mas importantes son los secundarios a una ventilación mecánica
insuficiente, lo que obliga a incrementar la asistencia aumentando el riesgo de
barotrauma.
La ventilación
mecánica sincronizada, de empleo habitual en adultos, aparece en el campo
neonatal al disponer en estos momentos de equipos lo suficientemente sensibles
como para detectar el esfuerzo respiratorio del RN aunque este sea de muy bajo
peso. Existen en este momento en el mercado diferentes sistemas de
sincronización adaptados a los respiradores de flujo continuo, que se
diferencian entre sí en función del dispositivo empleado para el trigger:
cambios en la impedancia torácica, movimientos en la pared abdominal y flujo o
volumen inspiratorio medido a través de un neumotacógrafo. Permiten ventilar en
modo SIMV o modo asistido-controlado.
La eficacia de
cualquiera de estos sistemas se basa en el "tiempo de latencia", o
tiempo desde el inicio de la respiración espontanea al inicio de la respiración
disparada por el respirador: cuanto menor sea el tiempo de latencia más eficaz
es el sistema, recomendándose tiempos de latencia inferiores a 100 msg.
Los respiradores con sensores de flujo o volumen inspiratorio tienen la ventaja de poder medir volúmenes pulmonares, permitiendo visualizar curvas de volumen y presión y conocer la mecánica respiratoria del paciente. Los tiempos de latencia son inferiores a 40 msg y la sensibilidad muy baja, por lo que pueden ser disparados por RN de muy bajo peso.
Los respiradores con sensores de flujo o volumen inspiratorio tienen la ventaja de poder medir volúmenes pulmonares, permitiendo visualizar curvas de volumen y presión y conocer la mecánica respiratoria del paciente. Los tiempos de latencia son inferiores a 40 msg y la sensibilidad muy baja, por lo que pueden ser disparados por RN de muy bajo peso.
Pese a sus
ventajas, la ventilación sincronizada tiene también ciertos inconvenientes:
cuando se usa SIPPV, con alta sensibilidad, el niño puede generar frecuencias
muy altas con hiperventilación y/o tiempos espiratorios insuficientes, con
atrapamiento aéreo, sobredistensión pulmonar y fluctuaciones de PaO2 y PaCO2.
Aunque existen
algunas evidencias que sugieren que este método ventilatorio puede facilitar el
weaning y acortar el tiempo de oxigenoterapia, reduciendo así la incidencia de
broncodisplasia pulmonar, no se dispone aún de suficientes datos que demuestren
claramente un mejor pronostico en estos pacientes; por tanto, hasta el momento
no hay razón para usar estos respiradores de forma sistemática en todos los
recién nacidos.
2.3.2. Ventilación de alta frecuencia
El termino de
ventilación de alta frecuencia (VAF) describe un grupo de técnicas que permiten
una ventilación alveolar adecuada, con volúmenes tidal (VT) bajos, iguales o
inferiores al espacio muerto, a frecuencias superiores a 3 Hz (1 Hz = 60 ciclos
por minuto).
La VAF presenta
una serie de ventajas derivadas del bajo volumen utilizado, consiguiendo un
intercambio efectivo de CO2 y O2 con menores presiones pico, mínimas
variaciones de presiones y de volúmenes de ventilación y por lo tanto menor
impacto sobre la función cardiopulmonar. Se logra con ello disminuir el
barotrauma y el volutrauma sobre la vía aérea y alvéolos pulmonares.
En los momentos
actuales hay diversos ventiladores de alta frecuencia para uso neonatal:
Ventilador Bunnell Life Pulse VAF por Jet: Es un aparato a chorro de alta
frecuencia, opera entre 4-11 Hz. Utiliza una sonda traqueal para chorro de alta
y baja frecuencia; la espiración es pasiva, a través del conducto principal de
la sonda endotraqueal; el chorro de alta frecuencia se administra a través del
conducto lateral del tubo endotraqueal. El tipo de onda es triangular. La
relación I/E es variable.
Humming II: Es un oscilador con pistón mecánico, combinado con
un respirador corriente de presión y ciclado por tiempo, de modo que opera en
neonatos cono respirador convencional y como respirador de alta frecuencia.
Opera entre 0-30 Hz.
HFV Infant Star: Es una modificación del respirador Infant Star, que
permite también una combinación de ventilación convencional y de alta
frecuencia. Es un oscilador de flujo, que puede usarse ventilación combinada,
produciendo oscilaciones entre las respiraciones normales.
Sensor Medics 3100: Es un ventilador oscilatorio puro de alta
frecuencia, que opera entre 3-18Hz. Se aplica a través de tubo endotraqueal
estándar y tubos rígidos.
Babylog. 8000: Emplea un sistema de mezcla de flujo neumático
digital. Es el primer respirador neonatal que incorpora un sistema de medición
de volúmenes. El sensor de flujo está en la pieza en Y, permitiendo medir
volúmenes espiratorios e inspiratorios y la activación de un trigger por
volumen cuando se emplea ventilación sincronizada. Permite ventilación
convencional, IPPV/IMV controlada, sincronizada SIPPV/SIMV y alta frecuencia.
Dispone además de sistemas de monitorización integrada, con curvas de presión y
flujo. En alta frecuencia monitoriza VtHFO y DCO2, amplitud y frecuencia en
herzios.
Estrategias de la HFV
Cada uno de los
ventiladores de alta frecuencia tienen características propias de operación y
limitaciones que es necesario conocer, pero los principios básicos de
tratamiento son validos sea cual sea el tipo de HFV. Las estrategias para
mejorar la ventilación durante la HFV son distintas de las utilizadas en VM
convencional. Así, la eliminación del carbonico durante la alta frecuencia
depende fundamentalmente de los cambios en el volumen ventilatorio, que
desciende cuando aumenta la frecuencia. Cambios pequeños en el diámetro de las
vías respiratorias del paciente (acumulación de moco, o cambios en el calibre
del tubo endotraqueal), pueden modificar la ventilación en HFV.
La oxigenación en alta frecuencia depende de los mismos parámetros que en ventilación convencional. La alta frecuencia mejora la insuflación pulmonar, reclutando alvéolos colapsados y mejorando la relación ventilación/perfusión, disminuyendo el cortocircuito derecha/izquierda.
La oxigenación en alta frecuencia depende de los mismos parámetros que en ventilación convencional. La alta frecuencia mejora la insuflación pulmonar, reclutando alvéolos colapsados y mejorando la relación ventilación/perfusión, disminuyendo el cortocircuito derecha/izquierda.
Durante la alta
frecuencia la presión teleespiratoria en la traquea es casi siempre la misma
que la presión media y el pulmón conserva un volumen constante, evitándose el
ciclo de inflado/desinflado, propio de la ventilación corriente; esto permite
usar presión teleespiratoria alta sin disminuir el gasto cardiaco, evitando
tanto las áreas de sobredistensión como las zonas de atelectasias, lo que
facilita el reclutamiento alveolar uniforme.
El grado en que
se expande el pulmón del prematuro influye en la ventilación y la oxigenación.
Por ello es importante poder lograr la expansión pulmonar óptima, lo que puede
conseguirse, bien aumentando la presión pico en fracciones de 1 a 2 cm de H2O
(hasta que la radiografía de tórax muestre patrón de insuflación normal y/o
aumente la proporción oxigeno arterial/alveolar), bien mediante la técnica de
"reclutamiento alveolar", llamada también de insuflación sostenida o
de inhalación. Esta técnica persigue la apertura de alvéolos colapsados,
aplicando una presión positiva durante un lapso de tiempo predeterminado (5-30
seg). Una vez reclutados, estos alvéolos permanecen abiertos por la presión
aplicada al pulmón entre las maniobras de insuflación sostenida,
Indicaciones actuales de la ventilación de
alta frecuencia
Independientemente
de situaciones puntuales y la experiencia de cada Unidad, existen una serie de
situaciones clínicas, en las que la ventilación de alta frecuencia ha
demostrado mejores resultados que la ventilación convencional. Estas incluyen
la prevención del barotrauma en RN con hernia diafragmática congénita e
hipoplasia pulmonar, el RN con SAM grave, el neonato con enfisema intersticial
y/o neumotórax con fístula broncopleural y en general, cualquier insuficiencia
respiratoria en que fracase la ventilación mecánica convencional. Aunque están
en marcha diversos protocolos para validar su eficacia en estas situaciones,
podríamos hablar de fracaso de la VM convencional cuando la diferencia alvéolo
arterial de O2 es superior a 450 y/o son necesarios altos picos de presión (>20
cm de H2O en prematuros menores de 1000 g o >25 cm en pretérminos de
1000-1500 g) o el índice de oxigenación es superior a 20 (IO = presión media en
vía aérea x FiO2 x 100 / PaO2 postductal).
2.4. Oxigenación por Membrana Extracorpórea
(ECMO)
Desde que en
1985 Barlett utilizó la ECMO por primera vez en RN a termino con grave
insuficiencia respiratoria, las incesantes mejoras técnicas han ido aumentando
su rentabilidad, hasta alcanzar actualmente supervivencias mayores del 70% en
niños con mortalidad prevista superior al 80%.
Básicamente
consiste en desviar la sangre del paciente hacia el circuito de ECMO (por medio
de la gravedad), donde circula ayudada por una bomba de perfusión hasta ponerse
en contacto con una membrana semipermeable (el oxigenador), que permite la
oxigenación y la liberación de anhídrido carbonico; finalmente, la sangre es
calentada y devuelta al paciente. Por tanto, pese a su nombre, el ECMO no sólo
permite la oxigenación extracorpórea, sino que también favorece la liberación
de CO2 y mejora la circulación sistémica
 |
| Figura 1. Esquema circuito ECMO venoarterial clásico con bomba de rodillo y oxigenador de membrana de silicona. Sangre venosa es obtenida de la aurícula derecha vía yugular interna derecha, luego bombeada, oxigenada, calentada y devuelta a la aorta vía carótida derecha. Esquema modificado, con autorización, del manual de ECMO del '"Children's National Medical Center, George Washington University, Washington D.C.".nda |
El ECMO con shunt venoso-arterial es el mas
extendido. Ofrece apoyo respiratorio y circulatorio eficaz, al drenar sangre del
sistema venoso, vía yugular derecha, y retornarla a aorta ascendente, vía
carótida común derecha. Por tanto, está indicada en pacientes con fallo
respiratorio acompañado de fallo en la contractilidad miocárdica (hipoxia
prolongada, postoperatorio de CEC). No obstante, esta técnica tiene una serie
de inconvenientes como son la ligadura permanente de la carótida y yugular, el
retorno de sangre oxigenada directamente a la circulación cerebral (riesgo de
embolia gaseosa, exposición de la circulación cerebral a la hiperoxia) y una
deficiente oxigenación coronaria, al ser postventricular el retorno de sangre
oxigenada.
Ventilación mecánica
Parámetros iniciales según patología respiratoria
sólo son recomendaciones debe reevaluarse a cada recién nacido en forma
individual cómo responde a parámetros iniciales y deben modificarse si es
necesario
Pulmón sano
|
EMH
|
SAM
|
HPP
|
Neumonía
|
|
PIM
|
25 a 35
|
20 a 30
|
|||
PEEP
|
2 a 3
|
||||
TI
|
0,3 a 0,5
|
0,3
|
|||
FR
|
60
|
Gravedad de la insuficiencia
respiratoria:
·
Se puede evaluar a través del INDICE de
OXIGENACION en un paciente en ventilación mecánica
·
Índice
de oxigenación: Presión media vía aérea x FiO2 / PaO2
·
Valores sobre 15 o 20 serían indicación de
Ventilación de Alta Frecuencia
·
Valores sobre 40 son de mal pronóstico
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en Neonatología. 3° edición 1997.
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edición.1999.
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